18 преимуществ и 4 недостатка эндохирургических операций

Рассмотрим преимущества и, о чем упоминается реже, недостатки эндохирургических способов выполнения вмешательств.

Преимущества:

  1. Вместо широкого разреза брюшной стенки или грудной клетки (от 7 до 30 см в длину) выполняется три - пять троакарных проколов по 0,5 -1 см. Отсюда:
  2. практически отсутствуют послеоперационные боли, нет смысла в назначении после операции обезболивающих наркотиков,
  3. прекрасный косметический эффект за счет отсутствия обширного разреза.   Нет или практически незаметны послеоперационные рубцы,
  4. в несколько раз короче или вообще отсутствует необходимость пребывания в послеоперационной палате интенсивной терапии
  5. нет необходимости соблюдать после операции строгий постельный режим,
  6. длительность полупостельного режима ограничена несколькими часами,
  7. При не осложненном течении и наличии действительно высококвалифицированной амбулаторной службы пациент уже в день операции может быть отправлен домой. Если есть сомнения в возможностях амбулаторного врачебного контроля, длительность госпитализации может возрасти до двух-трех, иногда пяти дней. При открытых операциях обычный срок пребывания в стационаре 2-3 недели.
  8. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой и бытовой деятельности.
  9. Очень редко возникают послеоперационные грыжи, в то время как после открытых операций, вентральная грыжа - относительно частое осложнение, особенно у больных пожилого возраста.
  10. Оптика, используемая при эндохирургических вмешательствах, дает многократное увеличение, поэтому обычное вмешательство выполняется микрохирургически, значительно более деликатно.
  11. Кроме того, при помощи лапароскопа у эндохирурга гораздо лучший и удобный обзор органов живота, чем даже при большом разрезе. Отсюда:
  12. в несколько раз ниже кровопотеря,
  13. меньше травма тканей,
  14. возможность уточнения существующего диагноза, мгновенное изменение тактики лечения,
  15. возможность диагностики сопутствующей патологии,
  16. поскольку позиция оптического троакара в пупке достаточно универсальна, можно одномоментно не только диагностировать, но и оперировать сочетанную патологию на разных органах и даже на разных “этажах” брюшной полости.   Например, может быть выполнена одномоментная холецистэктомия и резекция яичника или одномоментная пластика при двусторонней грыже и т. п., зачастую даже без введения дополнительных троакаров или с 1-2 дополнительными троакарами.
  17. При эндохирургическом вмешательстве нет контакта тканей с перчатками хирурга, на органы и брюшину не попадает тальк, меньше манипуляций с кишками, не используются марлевые салфетки - все это значительно уменьшает возможность образования послеоперационного спаечного процесса, приводящего к бесплодию, кишечной непроходимости и другим тяжелым патологиям.
  18. Применение лапароскопии как диагностического метода позволяет почти полностью отказаться от проведения так называемых эксплоративных операций. Когда не удается другими методами поставить диагноз, в сложных случаях, при наличии угрожающего жизни больного состояния, еще несколько лет назад могла выполняться диагностическая операция.

В гинекологии преимущества применения эндохирургической техники особо заметны, поскольку в структуре этих операций довольно много вмешательств, которые требуют всего пяти - десяти минутной манипуляции на органе. Согласитесь, выполнять при этом 10-20 см разрез нежелательно.

В детской хирургии лапароскопия приобретает особо важное значение. По данным ведущих педиатрических центров страны ее применение:

  • вдвое снижает число диагностических “открытых” операций.
  • в двух случаях из трех меняет предварительный диагноз.
  • у 2/3 экстренных больных (“острый живот”) позволяет ИЗБЕЖАТЬ операции.
  • снижает количество осложнений, койко-день, время операции.
  • позволяет выполнить “без разреза” 80-90% операций по поводу острого аппендицита, кишечной непроходимости, тупой травмы живота, детских гинекологических патологий.

На основании зарубежного опыта, а также по наблюдениям большого числа отечественных центров, лапароскопия - один из самых перспективных методов. Лапароскопически может быть выполнено 90-95% гинекологических, 80% педиатрических и 50% общехирургических оперативных вмешательств.

Четыре недостатка эндохирургических методик:

1.  Стоимость.
Дорогая аппаратура ($30.000 и более), недолговечность инструментов, одноразовые импортные расходные материалы, необходимость специального обучения, уникальность методики - все это приводит к высокой стоимости эндохирургических операций. На некоторые операции только стоимость одноразовых расходных материалов может составлять весьма существенную сумму: резекция желудка $1.500-2.000, резекция кишки $700-1.200, пластика грыжи $120-500 и так далее. Плюс койко-день, оплата труда врачей, амортизация оборудования.

2.  Наркоз.
Лапароскопия - полостная операция. Кроме того, для ее выполнения необходимо заполнить брюшную полость газом под давлением 10-14 мм рт. ст. Поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняется под наркозом.   Некоторые аналогичные открытые вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией. 

3.  Длительность.
За счет некоторой потери в свободе манипуляций, отсутствии возможности использовать непосредственно руку и по ряду других причин отдельные виды операций лапароскопически могут протекать дольше, чем открытым способом.

4.  Осложнения.
У лапароскопических вмешательств существует целых ряд осложнений, связанных именно с самой методикой.   Эти осложнения не столь часты (менее 1%), однако они существуют: подкожная эмфизема и расстройства сердечной и дыхательной систем за счет газа в брюшной полости, ожоги троакарных ран при проведении коагуляции. Подробнее см. Осложнения, возможные после лапароскопии.

Ниже приведены недостатки, которые непосредственно не играют роли для пациента, но представляют собой дополнительные неудобства для хирурга.

  • Обучение.
    Манипуляции непривычны, поэтому при освоении метода необходимо обучение, затем  длительное совершенствование навыков.
  • Техногенность.
    Хирург, привыкший полагаться только на свое мастерство, опыт и знания, становится зависимым от качества работы многочисленных сложных электронных аппаратов, от квалификации вспомогательного и технического персонала.
  • Видеокамера.
    Даже такая сложная и современная видеокамера, как применяемая в эндохирургии, остается пока все же менее совершенной, чем глаз человека.
  • Двухмерное изображение
    Теряется ощущение расстояния до объекта.

Тактильные ощущения более скудные - нет возможности непосредственно пальцами ощупать орган, определить его консистенцию, подвижность и т. п. чувствительными пальцами. Между рукой хирурга и органом находится инструмент, поэтому тактильное восприятие значительно беднее.

Источник: laparoscopy