О трендах в области кардиохирургии и аритмологии

Одной из тем недавно прошедшей 5-й Ежегодной международной конференции по минимально инвазивной кардиохирургии и хирургической аритмологии AMICS 2019 стало лечение критической сердечной недостаточности. Об этом и о многом другом рассказал корреспонденту «Медицинского вестника» директор НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, главный хирург Минздрава России, академик РАН Амиран Ревишвили.

— Амиран Шотаевич, лечение критической сердечной недостаточности было важной темой конференции. Что изменилось за последние годы в этом вопросе?

— Изменений множество, в частности, обсуждались вопросы трансплантации сердца и механических систем поддержки кровообращения, - в последнее время они уверенно заняли свою нишу. Это обусловлено совершенствованием таких систем, позволяющих поддерживать жизнедеятельность сердца на протяжении многих лет. Конечно, полностью заменить человеческое сердце механический «насос» пока не может, но во многих случаях становится методом выбора - например, когда трансплантация противопоказана, или как временный вариант в ее ожидании, или для пожилых пациентов, шансы которых на пересадку сердца невелики.

Выдающийся трансплантолог мира, профессор Оскар Фрейзер из США выступил на конференции с великолепным историческим обзором проблем разработки механических систем поддержки кровообращения. Ему принадлежит огромная заслуга в развитии этого направления и создании «механического сердца».

— НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского - один из немногих центров, где активно развивается направление реконструктивной хирургии клапанов. Расскажите, пожалуйста, об этом направлении. Насколько было трудно его внедрить? Почему в других центрах не применяют эту технологию?

— Реконструктивная хирургия клапанов сердца у нас в стране пока представлена недостаточно по субъективным и объективным причинам. Действительно, НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского – один из немногих центров, где это направление активно развивается. Дело в том, что реконструктивная хирургия, сохраняющая митральный или аортальный клапан, - технология сложная, поэтому большинство центров идет по пути их полной замены, а не коррекции дисфункции. Но корень проблемы в том, что даже очень хороший современный протез не в состоянии полностью заменить человеческий клапан сердца. Кроме того, протезирование подразумевает необходимость пожизненной антикоагулянтной терапии, имеющей свои осложнения, а для женщин она еще и «закрывает» возможность иметь детей. Современные технологии во многих случаях позволяют этого избежать и сохранять даже те клапаны, которые ранее подвергались замещению протезом. Надо сказать, что AMICS служит прекрасной площадкой для обмена опытом и развития этого важнейшего направления кардиохирургии.

— Почему в кардиохирургической практике так важен мультидисциплинарный подход?

— В нашей конференции принимали участие кардиохирурги, аритмологи, эндоваскулярные хирурги, кардиологи, анестезиологи, реаниматологи, перфузиологи и другие специалисты. Только правильное взаимодействие врачей разного профиля в сочетании с применением последних научных достижений позволяет добиваться результатов, которые ранее были практически недостижимы. Скажем, форум большое внимание уделил лучевым методам диагностики, в частности эхокардиографии, поскольку информация о предоперационном состоянии функции сердца, клапанного аппарата является ключом к успеху самой операции и дает представление о том, как ее правильно построить. Она также играет существенную роль в послеоперационной оценке ситуации и профилактике осложнений. В этой же связи обсуждались вопросы современной мультиспиральной компьютерной томографии (ее возможности, обработка изображений, анализ и интерпретация этих изображений).

— Какими навыками должен обладать специалист, который занимается заболеваниями сердца и сосудов?

— Требованием времени становятся специалисты, владеющие широким спектром технологий. Если говорить о таком направлении, как аритмология, то эта специальность должна быть очень широкой, потому что аритмией страдает каждый человек. В большинстве своем она безобидна, но часто бывает жизнеугрожающей: 200 тысяч внезапных смертей в год связаны именно с этой проблемой, и в 60% случаев неизвестно, что является предиктором его возникновения.

Сегодня в специальности «кардиология» пытаются выделить несколько субспециальностей, например, врача-кардиолога-аритмолога. На мой взгляд, это может привести к сужению профессиональных навыков. С одной стороны, высокая субспециализация оправдана: хирург, выполнивший тысячи хирургических вмешательств, - настоящий профессионал своего дела. С другой стороны, чтобы решить проблемы пациентов с такими заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца и атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, необходимо собрать команду самых разных специалистов.

Моя идея (она возникла еще в 80-90 годы) заключается в том, что современный аритмолог должен быть профессионалом во всех сегментах своей специальности. Специалистом, способным провести эффективную неинвазивную и, если это необходимо, инвазивную диагностику, подобрать адекватную терапию и, если она не помогает, выполнить интервенционную процедуру или оперативное вмешательство. Иными словами, речь идет о хирурге широкого спектра действия. Такой статус означает, что сроки подготовки врача после окончания медицинского института значительно увеличиваются. Фактически человек должен учиться всю жизнь, но в медицине иначе нельзя. Я 40 лет занимаюсь аритмологией и 40 лет учусь.

Возможно, мультидисциплинарная хирургическая активность необходима не всегда. Но, например, отец и сын Вишневские работали во многих направлениях – и в области абдоминальной хирургии, и торакальной, и сердечной.

Однозначного ответа нет. Однако можно сказать точно: если молодой человек пришел в специальность, он должен учиться всю жизнь. Медицина - это призвание.

— Какова отличительная черта конференции AMICS?

— Несколько лет назад конференция была задумана как серия мастер-классов с международным участием, но стремительно приобрела статус одного из ведущих медицинских форумов. Сегодня в ней участвуют специалисты высочайшего уровня из разных стран.

Отличительная черта AMICS - особое внимание к инновационным технологиям и тенденциям развития кардиохирургии и аритмологии.

«Инновации, технологии, развитие» - так можно определить научно-практическую суть форума и всей деятельности Центра хирургии имени Вишневского на протяжении многих лет. Не случайно AMICS 2019 был посвящен 75-летнему юбилею Центра.

Существенную роль играет и формат мероприятия, когда последние научные достижения обсуждаются вместе с практическими деталями хирургических вмешательств в особой дружественной атмосфере AMICS`а. Стоит подчеркнуть, что происходит это в непосредственном общении именно с носителями технологий и знаний, большинство из которых являются признанными экспертами в своих областях.

Еще одна важная особенность конференции - рассмотрение проблемы с нескольких точек зрения: диагностической, кардиологической, анестезиологической, интервенционной, хирургической, в результате чего появляется комплексное решение.

— На каких темах был основной фокус конференции в этом году? Почему были выбраны именно они?

— На конференции были представлены все основные тенденции развития кардиохирургии и хирургической аритмологии.

Одна из ее центральных задач - демонстрация и обсуждение передовых минимально инвазивных технологий в лечении заболеваний сердца и сосудов, реализация мультидисциплинарного комплексного подхода в кардиохирургической практике.

Именно поэтому основные направления AMICS 2019 выглядели так: развитие и инновации кардиохирургии и аритмологии, гибридные технологии, новые тренды в хирургическом лечении фибрилляции предсердий, реконструктивные и пластические операции на митральном клапане, реконструктивная хирургия аортального клапана и корня аорты, хирургия грудной аорты, новые тренды в реваскуляризации миокарда, минимально инвазивные и эндоваскулярные методики лечения структурных заболеваний сердца, анестезиологическое и перфузионное обеспечение кардиохирургических вмешательств.

В программу были включены не только лекции авторитетных отечественных и зарубежных экспертов, но и интерактивные обсуждения, анализ клинических случаев, а также прямые видеотрансляции операций (в режиме онлайн у нас прошло восемь успешных хирургических вмешательств).

— Каковы сейчас основные тренды в минимально инвазивной кардиохирургии и хирургической аритмологии?

Главный тренд в лечении заболеваний сердца и сосудов звучит уже в названии конференции - развитие минимально инвазивных технологий. Сегодня они актуальны в разных областях хирургии – сердечно-сосудистой, абдоминальной, торакальной и других. Если хирург блестяще владеет минимально инвазивными операциями, то по эффективности они не уступают традиционным вмешательствам с большими разрезами.

Постепенно все «уходит» в эндоскопию, лапароскопию, торакоскопию и т.д. Это можно назвать историческим этапом развития специальности: большие разрезы сменялись минимальными, затем - точечными проколами. Сейчас эндоскопические технологии - основной тренд в хирургии. Один из примеров - эндоваскулярное направление, когда через проколы вводятся и устанавливаются в сосудах клапаны, стенты, протезы.

Но не все так однозначно. Реконструктивные пластические операции на митральном клапане, о которых уже говорилось, разработал блестящий французский хирург Ален Карпантье. Сначала во время таких вмешательств применялись обычные доступы, затем минидоступы, позже стали прибегать к роботическим операциям, и первая из них была проведена именно профессором Карпантье. Однако через 10 лет он заявил, что для него как для хирурга важно «сделать нормальный разрез, хорошо все увидеть и своими руками более точно все сделать». При том, что у робота семь степеней свободы, многие с этим согласятся: тактильная чувствительность для специалистов в области большой хирургии принципиально важна.

Следует учитывать еще и такой момент. Работа миниинвазивного хирурга должна быть соответствующим образом обеспечена, чтобы в ситуации, если произойдет что-то серьезное (а это происходит в 2-5% случаев), можно было моментально перейти к открытой операции. И здесь мы возвращаемся к тому, о чем уже говорилось: специалист должен свободно владеть и традиционными, и миниинвазивными технологиями.

Следующим трендом могут стать экстракорпоральные технологии. Если говорить, например, о борьбе с атеросклерозом, то подразумевается выпаривание атеросклерозных бляшек, - настолько прицельно можно будет подавать лучевую энергию, что «заходить» в измененные сосуды не потребуется. Некоторые источники желудочковых аритмий уже сегодня устраняются наружным рентгеновским облучением, - наш Центр совместно с Центром нейрохирургии в эксперименте начал этим заниматься. У нас разработана своя система поиска этих очагов, «Амикард», которая хорошо себя зарекомендовала: проводится наружное компьютерное картирование сердца, мы видим источники аритмии, а дальше остается точно навести высокоэнергетический луч для устранения аритмогенного очага.

Так что хирургия без разрезов может стать следующим историческим этапом развития нашего направления.

Источник: medvestnik